Лечение стриктуры мочеточника

Одним из направлений нашей работы является лечение стриктуры мочеточника. Стриктура мочеточника - это сужение просвета мочеточника, полностью или частично нарушающее его проходимость.

В норме мочеточник имеет три физиологических сужения:

  1. в месте отхождения от почечной лоханки
  2. в месте пересечения с подвздошными сосудами
  3. в месте прохождения сквозь стенку мочевого пузыря

Стриктуры мочеточника могут быть врожденными (аномалии развития, перегибы, добавочные сосуды и др.) и приобретенными вследствие:

  • Ишемии стенки мочеточника;
  • Травмы мочеточника;
  • Сдавления извне доброкачественными и злокачественными образованиями;
  • Длительным нахождением камня мочеточника;
  • Последствием хирургического лечения.

Чащу всего стриктуры проявляются умеренными болями в поясничной области, возможно повышение артериального давления, камнеобразование и частые эпизоды воспаления почек.

Диагностика стриктур мочеточника

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковое исследование почек остается методом первой линии для диагностики обструкции мочевыводящих путей из-за его доступности, низкой стоимости и отсутствия ионизирующего излучения.

Оно не требует может безопасно выполняться у пациентов с почечной недостаточностью или аллергией на контрастное вещество. УЗИ почек прежде всего предоставляет анатомическую информацию о почках и степень расширения полостной системы почек. Недостатком ультразвукового исследования почек является то, что не всегда удается обнаружить причину обструкции.

УЗИ почек – вариант нормы

УЗИ почек – расширение полостной системы почек

Сцинтиграфия почек

Сцинтиграфия почек - метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм изотопов и получении изображения путём определения испускаемого ими излучения. Используется для оценки функции почек и их кровоснабжения.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография (КТ) – выполняется всем пациентам с острой болью в поясничной области. Компьютерная томография с контрастом позволяет оценить анатомию и функцию почек, а так же определить причины обструкции мочеточника.

КТ – метод выбора из-за своей скорости, точности и безопасности. Однако этот метод не может использоваться у беременных и детей из-за лучевой нагрузки.

На рисунке изображена выделительная фаза компьютерной томографии с использованием внутривенного контрастирования. Справа – номальная функция почки и анатомия полостной системы и мочеточника. Слева – расширение полостной системы почки, вызванное стриктурой.

Экскреторная урография

Экскреторная урография – рентгенологическое исследование с использованием внутривенного контрастирования. Предоставляет как анатомическую, так и функциональную информацию и может быть полезен в определенных клинических ситуациях.

Невозможно использовать у пациентов со сниженной функцией почек и аллергией на йодсодержащие контрастиные вещества, а так же у беременных из-за лучевой нагрузки. Данный метод практически не применяется из-за малой информативности.

Стриктура пиелоуретерально сегмента – функционально значимое нарушение транспорта мочи от почечной лоханки к мочеточнику. Большинство причин – врожденные (аномалии развития). Так же причинами могут являться: мочекаменна болезнь, послеоперационные стриктуры, воспалительные, образования мочеточника.

Антергадная и ретроградная уретерография

Стриктуры могут возникать на любом уровне мочеточника. Для определения локализации и протяженности стриктуры используют антергадную и ретроградную уретерографию.

На первом рисунке ретроградная уретерография – контрастирование мочеточника снизу. На втором – антеградная пиелоуретерография, контрастирование лоханки и мочеточника через нефростомический дренаж.

Лечение стриктур мочеточника

Целью оперативного вмешательства являются восстановление свободного оттока мочи из почек. в редких случаях возможно динамическое наблюдение.

Эндоурологические методы лечения

Данные операции проводятся с помощью эндоскопического оборудования через ретроградный доступ (через мочеиспускательный канал) и чрескожный доступ (через прокол в поясничной области).

Оба вмешательства выполняются под общей анестезией. К месту сужения подводится эндоскоп, после чего рубцовая ткань рассекается лазером или холодным ножом. Операция заканчивается установкой стента на один месяц.

Такие операции возможны при коротких стриктурах, протяженностью менее 1 см. Данный метод также нельзя использовать при сдавлении мочеточника снапужи, н-р добавочным сосудом или опухолью.

Пластика стриктуры пиелоуретерального сегмента

  • Лапароскопическая
  • Робот-ассистированная
  • Открытые (через разрез в поясничной области)

Чащу всего стриктуры пиелоуретрального сегмента развиваются вследствие длительного давления на мочеточник добавочной артерией почки. Лапароскопическая пластика мочеточника является минимально инвазивной альтернативой открытым операциям.

При лапароскопическом доступе инструменты и камера вводятся через отверстия в передней брюшной стентке (от трех до пяти). Выделяется мочеточник и лоханка, после чего суженный участок мочеточника иссекается, устанавливается стент и выполняется пластика лоханки (если это требуется).

Иссеченный участок мочеточника отправляется на гистологическое исследование, которое показывает характер патологического процесса в месте стриктуры.

В послеоперационном периоде уретральный катетер убирают обычно через 1-2 дня. Дренаж удаляют после удаления уретрального катетера, если по нему нет отделяемого. Мочеточниковый стент удаляют через 4-6 недель после операции.

После удаления стента (при любом виде хирургического лечения стриктур мочеточника) выполняют диуретическую сцинтиграфию для оценки функции почек и проходимости мочеточника. Далее рекомендовано выполнить сцинтиграфии через 6 и 12 месяцев.

Резекция мочеточника

Резекция мочеточника с восстановлением его проходимости "конец в конец" выполняется только при непротяженных стриктурах мочеточника.

При стриктурах нижней трети мочеточника выполняется уретероцистоанастамоз. В ходе этой операции мочеточник отсекается от мочевого пузыря и выполняется анастомоз между стенкой мочевого пузыря и неповрежденным участком мочеточника.

Прием Псоас-Хитч – подшивание мочевого пузыря к поясничной мышце.

Операция Боари – выкраивание лоскута из мочевого пузыря и формирование нового анастомоза между мочевым пузырем и мочеточником.

При протяженный стриктурах мочеточника используется заместительная пластика, например частью кишечника.

Лечение стриктуры мочеточника