АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СПОСОБЫ ПОДЩЕЛАЧИВАНИЯ МОЧИ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ

Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) широко применяются при лечении хронической сердечной недостаточности, отёчном синдроме, повышении внутричерепного давления, глаукоме, эпилепсии. Высокие дозы эффективно повышают pH мочи. Большинство работ применения ацетазоламида в качестве защелачивающего препарата посвящены его совместному применению с гидрокарбонатом (содой) для подщелачивания мочи при проведении химиотерапии метотрексатом.

Метотрексат — это цитостатический препарат из группы антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Оказывает выраженное иммуносупрессивное действие даже в относительно низких дозах, не обладающих заметной гематологической токсичностью. При введении метотрексата в больших дозах или при задержке его выведения в условиях кислой реакции мочи его метаболиты осаждаются в виде кристаллов внутри почечных канальцев. Это приводит к поражению почек с развитием острой почечной недостаточности.

Для снижения нефротоксичности необходима усиленная гидратации и выраженное защелачивании мочи, для чего используется гидрокарбонат натрия, в том числе в сочетании с ацетоламидом.

В исследовании 1991 года (Великобритания) прием ацетозоламида в дозе 500 мг каждые 6 часов смог повысить средний показатель рН мочи с 5,9 до 7,2 у всех 10 пациентов получающих 13 курсов терапии метотрексатом. В США интерес к ацетозоламиду последние годы обусловлен "критическим дефицитом" гидрокарбоната для внутривенного введения.

И, хотя опубликованный в 2024 году в журнале "Journal of Nephrology" метаанализ " не выявил преимуществ включавших его схем в сравнении со стандартными протоколами ощелачивания мочи гидрокарбонатом натрия, он зафиксировал широкое применение ацетозоламида.

Механизм действия: ацетозоламид подавляет активность фермента карбоангидраза. Карбоангидраза участвует в взаимопревращении углекислого газа и воды в диссоциированной ионами угольной кислоты (гидрокарбонат) и ионы водорода). Помогает поддерживать кислотно-щелочной гомеостаз, регулировать pH и водно-солевой баланс.

В зависимости от того, где находится этот фермент, его роль немного меняется:

  • Например, карбоангидраза вырабатывает кислоту в слизистой оболочке желудка.
  • Блок карбоангидразы уменьшает количество жидкости в глазных яблоках, поэтому эти препараты используются для лечения глаукомы.
  • Используются для лечения ликвородинамических нарушений и внутричерепной гипертензии за счет снижения избыточной продукции ликвора на уровне сосудистых сплетений головного мозга.

В почках угнетение активности карбоангидразы в проксимальном отделе нефрона приводит к уменьшению образования угольной кислоты и снижению реабсорбции бикарбоната и ионов натрия эпителием канальцев. В связи с этим значительно увеличивается выделение воды и повышается pH мочи. Также ацетазоламид усиливает выведение фосфата, магния, кальция (это может привести к метаболическим нарушениям). Так как ацетазоламид повышает экскрецию гидрокарбоната, его уровень снижается в сыворотке крови. Это может привести к развитию метаболического ацидоза!

В описываемых выше схемах ацетазоламид применялся совместно с внутривенным и пероральным введением гидрокарбоната натрия, что компенсировала потерю гидрокарбоната почками.

В статье P. Sterrette и соавторов (2008) описан опыт совместного применения ацетазоламид в дозе 500 мг на ночь и цитрата калия пациентами с мочекислыми и цистиновыми камнями. Из-за побочных эффектов половина половина пациентов не смогла продолжить терапию.

При лечении глаукомы, снижении внутричерепного давления, отеков ацетозаламид назначается длительно в небольших дозировках, а в максимальных дозировках 1000 мг в сутки короткими курса длительностью только 2-4 дня. Это делает невозможным подщелачивать мочу ацетазоламидом в режиме монотерапии без гидрокарбоната натрия в течение длительного периода!