Удаление камней мочеточника

Наше отделение специализируется на лечении мочекаменной болезни, в том числе удалении камней из мочеточника. Мы проводим как консервативное, так и хирургическое лечение таких пациентов. В настоящий момент на отделении выполняются все виды операций по удалению камней мочеточника. Работа отделения построена таким образом, чтобы сделать сроки пребывания в стационаре максимально короткими.

Застревая в мочетонике, конкремент перекрывает его просвет и блокирует отток мочи из почки. Обычно это сопровождается приступом интенсивных болей в поясничной области - почечной коликой. Поэтому первые действия врачей при почечной колике направлены на снятие болевого синдрома, восстановление оттока мочи из почки и предупреждение развития таких осложений, как воспаление почек и почечная недостаточность.

Дальнейшая тактика и метод удаления камня из мочеточника зависят от многих факторов:

Локализация и размер камня
Его плотность (измеряется в единицах Хаунсфилда, Hounsfield units или HU)
Длительность нахождения камня в мочеточнике
Наличие аномалий, рубцовых стриктур, фиксированных перегибов мочеточников
Выраженность клинических проявлений (частота болевых приступов, активный воспалительный процесс, явления почечной недостаточности)
Функциональное состояние почек
Сопутствующие хаболевания (сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь и др.)

К самостоятельному отхождению склонны небольшие конкременты мочеточника размером до 4-5 мм. Как правило, эти конкременты застревают в нижней трети мочечника, недалеко от мочевого пузыря. В большинстве случаев самостоятельное отхождение камней происходит в первые 5-7 дней от развития почечной колики. Отхождению конкрементов способствует прием препаратов из группы альфа-адреноблокаторов, спазмолитиков, НПВС, физиотерапия, адекватная водная нагрузка. При длительном нахождении камня возникает отек стенки мочеточника, который препятствую его отхождению.

Растворение камней мочеточника возможно при их доказанном составе из солей мочевой кислоты и при условии восстановления полного оттока мочи из почки. Интерес к такому лечению сейчас возрастает.

Для контроля отхождения камня мы используем бесконтрастную томографию, обзорную рентгенографию, УЗИ.

Хиругическое удаление камней мочеточника

Европейская Ассоциация урологов (EAU), рекомендует прибегать к активной хирургической тактике по удалению камней мочеточников в следующих случаях:

Размеры камня превышают 6 мм.
Обструкция (нарушение оттока мочи) единственной почки.
Неэффективная анальгетическая терапия (обезболивание).
Двусторонняя обструкция верхних мочевых путей.

В настоящее время существует большое количество методов удаления камней из мочеточника, поэтому необходим индивидуальный подход к каждому клиническому случаю, с учетом всех факторов, указанных выше.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ)

Дистанционная литотрипсия - это беcконтактное дробления камней в мочеточнике. Операция поводится без разрезов, с минимальным анестезиологическим пособием и отличается высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Сеанс ДЛТ обычно длится около 1 часа и проводится в специально оборудованной операционнойю. Наше отделение оснащено литотриптором Dornier Lithotripter cэлектромагнитным источником ударной волны.

Дистанционная литотрипсия камней мочеточника может проводиться не только в стационарном, но и в амбулаторном режиме, без госпитализации. В настоящее время основными показаниями к такому лечению являются рентгенконтрастные камни мочеточника небольших и средних размеров.

Лечение проводят врачи с 20-летним опытом выполнения подобных операций - заведующий отделения Иван Олегович Иванов и Юрий Анатольевич Радомский.

Контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ)

На сегодняшний день это самый распространенный метод лечения камней мочеточника. Доступ к камню осуществляется через естественные отверстия - мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, без разреза.

Успешность и безопасность таких операций во многом зависит от технического оснащения операционной. Разрушение камня проводится с помощью воздействия лазера, ультразвука, пневматического литотриптора. Пневматическая, ультразвуковая, электрогидравлическая, лазерная литотрипсия имеют свои преимущества и свои недостатки. Выбор типа энергии перед операцией зависит от размеров, расположения и плотности камня (HU).

Современные уретероскопы в зависимости от степени их жесткости делятся на полуригидные и гибкие.

Для подачи к конкременту кинетической и ультразвуковой энергии используются ригидные металлические зонды, поэтому они пользуются в сочетании с ригидными и полуригидными уретероскопами.

Для удаления камней в мочеточнике с помощи лазера применяют тонкие (200-350 мкм) и гибкие волокна, которые можно использовать как в сочетании с ригидным, так и с гибким уретероскопом.

Комбинация гибкий уретероскоп+лазерный литотриптор существенно расширяет возможности метода. Наиболее эффективным по соотношению цена/мощность на сегодняшний день является гольмиевый лазер, ставший своего рода «золотым стандартом» среди литотрипторов.

Главным фактором, ограничивающим применение лазерной литотрипсии, является экономический. В среднем, стоимость лазерной уретеролитотрипсии в 3 раза выше, чем пневматической.

При выборе метода литотрипсии очень важен индивидуальный подход к каждой конкретной ситуации, с комплексной оценкой всех факторов, которые могут повлиять на течение операции и риск развития послеоперационных осложнений.

Техническое оснащение нашей операционной позволяет использовать лазерный, ультразвуковой или пневматический литотриптор в зависимости от конкретной клинической ситуации. Возможность применения гибкого литотриптора позволяет дробить камни любого отдела мочевыводящих путей.

Лапароскопическое удаление камней мочеточника

Метод получил свое развитие как эволюция открытых операций. Главным отличием является доступ к мочеточнику, который осуществляется с помощью специальных портов, через которые вводится камера и хирургические инструменты.

Лапароскопическая уретеролитотомия не относится к первой линии методов удаления камней мочеточника. Основными показаниями для применения этой операции являются

Камни мочеточника высокой плотности и больших размеров.
Длительно стоящие камни мочеточника (зачастую они окружены воспалительной «муфтой», которая плотно фиксирует камень).
В случае неэффективности других методов (дистанционная литотрипсия, контактная литотрипсия).

Осложнения после лапароскопической уретеролитотомии встречаются редко. Необходимо отметить следующие: кровотечение, инфекционные осложнения, повреждения соседних органов.

Ретроперинеоскопическая (люмбоскопическая) уретеролитотомия

В отличие от лапароскопического (через брюшную полость), ретроперинеоскопический или люмбоскопический доступ осуществляется напрямую в забрюшинное пространство, где и расположены почки и мочеточники.

Инструментарий для люмбоскопических операций используется такой же, как и в лапароскопии. Оптимальной локализацией камней для выполнения люмбоскопической уретеролитотомии является верхняя и средняя треть мочеточника.

Открытые операции

Этот метод в последнее время уходит в историю, но до сих пор иногда применяется в практике. В зависимости от расположения камня, используются разные доступы к мочеточнику. Все эти доступы являются внебрюшинными, так как мочеточник располагается вне пределов брюшной полости. После выделения мочеточника в зоне расположения конкремента, стенка его рассекается в продольном направлении, камень извлекается, а на стенку мочеточника накладываются швы.

Наиболее часто встречающиеся осложнения после открытой уретеролитотомии: выраженный болевой синдром, нарушение кровоснабжения мочеточника в зоне его ушивания с последующим развитием свищей или рубцовых сужений (стриктур).