НЕДОСТАТОК ЦИТРАТА В МОЧЕ

Недостаток цитрата в моче – очень частая биохимическая причина образования кальциевых камней. Цитрат (лимонная кислота), также как и фитат (фитиновая кислота), относится к хелаторам (веществам, связывающим металлы):

  • Цитрат связывается с кальцием собразованием растворимого в моче цитрата кальция.
  • При этом снижается количество свободного кальция в моче, готового связаться с оксалатом (с образованием нерастворимого в моче оксалата кальция).

Частота гипоцитратурии у больных МКБ по разным данным колеблется от 19 до 63%. Такой вариабельность объясняется не только различиями в исследуемых группах пациентов, но и используемыми разные показатели нормы.

Норма суточной экскреции цитрата (ммоль в сутки):

  1. По данным Laboratory Corporation of America Holdings: у мужчин >2.4, у женщин >2.9;
  2. По данным европейской ассоциации урологов: у мужчин >1.7, у женщин >1.9.
  3. По данным справочника лабораторной диагностики Tietz Textbook: у мужчины 0.6-4.8, у женщины 1.3-6.0.

Наиболее распространенной причиной низкой экскреции цитрата с мочой является низкий pH мочи из-за метаболического ацидоза. Более редкими причинами являются почечно-канальцевый ацидоз, гипокалиемия, диета с повышенным содержанием белка или низким содержанием защелачивающих веществ, прием некоторых препаратов (ацетазоламид, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, тиазидные диуретики и др.) и "идиопатичесая" (без выявленной причины) гипоцитратурия.

Про метаболизм цитрата кратко:

  • Только 10% "съеденного цитрата" экскретируется с мочой, так как большая чат его метаболизируется в печени до юикарбоната.
  • До 90% попавшего во мочу цитрата всасывается обратно в проксимальных канальцах почек. То есть, в моче оказывается примерно 1% от "съеденного цитрата"
  • Интенсивность всасывания цитрата из мочи в клетки зависит от pH.

Метаболизм цитрата более подробно:

  • В плазме крови цитрат находится преимущественно в виде кальциевых, натриевых и магниевых солей. Его концентрация от 0,05 до 0,3 ммоль/л и не определяется в лабораториях.
  • Большая часть поступившего из желудочно-кишечного тракта цитрата метаболизируется в печени до углекислого газа и воды (в итоге до бикарбоната).
  • Синтез эндогенного цитрата происходит в митохондриях при участии фермента цитрат-синтазы из оксалоацетата и ацетил-кофермента А. Синтез цитрата является одним из этапов цикла трикарбоновых кислот (цикл Krebs) — центральной части пути катаболизма большей части органических молекул.
  • Эндогенный цитрат и небольшая часть абсорбированного в желудочно-кишечном тракте цитрата, не подвергшаяся катаболизму в печени, поступают в кровоток и затем подвергаются клубочковой фильтрации.
  • Цитрат свободно фильтруется в клубочках, после чего большая часть профильтровавшегося цитрата (от 65 до 90%) реабсорбируется с последующим метаболизмом до углекислого газа и воды.
  • С мочой выделяется лишь около 5–10% профильтровавшегося цитрата. Таким образом, концентрация цитрата в моче определяется интенсивностью процессов его реабсорбции, а не фильтрации.
  • Наиболее важным фактором, влияющим на активность процессов реабсорбции цитрата, является pH мочи.
  • Реабсорбция цитрата происходит в проксимальных канальцах нефрона и осуществляется переносчиком, который транспортирует молекулу двухвалентного цитрата, в то время как в просвете проксимальных канальцев цитрат находится преимущественно в трёхвалентной форме.
  • Повышение содержания протонов в канальцевой жидкости приводит к переходу цитрата в двухвалентную форму. Даже небольшое снижение pH (с 7,4 до 7,2) в почечных канальцах значительно увеличивает реабсорбцию цитрата с помощью NaDC-1
  • Внутриклеточное снижение рН повышает количество NaDC-1 в апикальной мембране, подавляет синтез и стимулирует катаболизм цитрата в эпителии проксимальных почечных канальцев. Фермент АТФ-цитратлиаза активирует окисление цитрата до оксалоацетата и ацетил-кофермента А в цитоплазме, а аконитаза катализирует изомеризацию цитрата до изоцитрата в митохондриях.

Подробнее для специалистов в нашей статье.

Препараты, содержащие цитрат (в РФ обычно назначается цитратная смесь Блемарен), более 60 лет являются одними из основных препаратов для профилактики МКБ:

► Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, цитраты назначаются при недостатке цитрата в моче и при избытке в ней кальция.

► Согласно рекомендациям Американской ассоциации урологов "врачи должны цитратный препарат пациентам с рецидивирующими кальциевыми камнями, даже если у них нет изменений в составе мочи".

Цитратная смесь представляет собой смесь цитрата и гидрокарбоната калия и натрия. Она эффективнее защелачивает мочу в сравнении с чистым цитратом калия/натрия, тем самым опосредованно увеличивая концентрацию мочевого цитрата за счет уменьшения его реабсорбции.